(नियम ११५ सँग सम्बन्धित)

लिखितम ……………………..श्री का नाती । नातिनी…………………………को छोरा ।
छोरी बस्ने वर्ष ………… को म …………… आगे नेपाल सरकारबाट …………….. अन्तर्गत
…………………….. विषयमा मनोनयन भई अध्ययन गर्न । तालिम लिन । अध्ययन भ्रमण गर्न
जान लागेकोले ऐन नियमको अधीनमा रही मनोनयन भएको विषयको अध्ययन । तालिम ।
अध्ययन भ्रमणको अवधि नवढाएमा पूर्व निश्चित अवधि भुक्तान हुनासाथ र बढाइएकोमा थप
म्याद भुक्तान हुनासाथ स्वदेश फर्की आई ऐनको दफा २५ बमोजिम आफूले गर्नु पर्ने सरकारी
सेवा गर्नेछु ।
मनोनयनको सिलसिलामा मैले पाएको । पाउने रकम रु. ……………………….(अक्षेरूपी
………………………………. रूपैयाँ) मनोनयनको शर्त बन्देजको अधीनमा रही खर्च गर्नेछु ।
पेश्की वा सापटी लिएको रूपैयाँ जुन काम र शर्तमा लिएको हुँ सोही बमोजिम गर्नेछु र बुझाउनु
पर्ने रकम नबुझाएमा मेरो जायजेथा वा हकदैयाबाट सरकारी बाँकी सरह असूल उपर गरी
लिएमा मेरो मन्जुरी छ र यस कुरा वापत कुनै कुराको उजुर गर्ने छैन भनी मेरो मनोमानी
खुशीराजीसँग यो कवुलियतनामा लेखी नेपाल सरकार स्वास्थ्य मन्त्रालय …………… मा चढाँए ।
कवुलियतनामा गराउने अधिकृतको मनोनयन हुने उम्मेदवारको

दस्तखत ः–                                                                   दस्तखत ः–
नाम ः–                                                                                नाम ः–
पद ः–                                                                                   पद ः–
कार्यालय ः–                                                                 कार्यालय ः–
मिति ः–                                                                              मिति ः–

ईतिसम्वत् २०………..साल …………. महिना ………..गते रोज ………..शुभम् ………….